לנפגעי תאונות שהוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי זכויות רבות המפורטות במאמר זה:
טיפול רפואי חינם
מבוטח שהוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגע בעבודה זכאי לטיפול רפואי חינם – כל זמן שיידרש לו טיפול כתוצאה מאותה פגיעה. הטיפול הרפואי יינתן לנפגע בקופת החולים בה הוא חבר והוא כולל אשפוז, תרופות, בדיקות רפואיות, צילומים, ניתוחים, אספקת מכשירים אורטופדיים, וכן אביזרים רפואיים אישיים וכל טיפול רפואי הנדרש לצורך ריפוי, החלמה ושיקום רפואי.
דמי פגיעה (תשלום עבור ימי היעדרות)
עובד, שפגיעתו הוכרה כפגיעה בעבודה, זכאי לדמי פגיעה עבור התקופה שבגינה הוא אינו מסוגל לעבוד ולא עבד. התקופה המקסימלית שבגינה משולמים דמי פגיעה הינה שלושה עשר שבועות (91 ימים). לגבי 12 ימי ההיעדרות הראשונים: עובד שכיר זכאי לתשלום גם בגין ימים אלה, ואילו עובד עצמאי לא זכאי לדמי פגיעה עבור 12 הימים הראשונים.
התשלום בגין דמי פגיעה ליום מחושב כך: 75% מהשכר הממוצע של העובד בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה, מחולק ב-30. ביחס לעובדים ששכרם גבוה, קיימת מגבלה לפיה לא ישולם יותר מ-75% מסכום השווה לשכר הממוצע במשק כפול 5.
עובד, ששכרו הממוצע ברבעון שקדם לפגיעה היה, למשל, -.10,000 ₪, יקבל תשלום יומי בסך 250 ₪, וזאת לפי החישוב: 75% מתוך 10,000 ₪, מחולק ב-30.
אם בתום התקופה המקסימלית הנפגע לא חזר לאיתנו ועדיין אינו מסוגל לעבוד, פתוחה בפני הנפגע הדרך לקבל גמלת נכות, כפי שיוסבר להלן.
גמלת נכות – בתום התקופה המקסימלית לתשלומי דמי פגיעה
בתום התקופה המקסימלית שבגינה משולמים דמי פגיעה, המוסד לביטוח לאומי לא מסתמך יותר על קביעת רופא קופת חולים ובודק את העובד בעצמו, באמצעות וועדה רפואית. הוועדה בוחנת את זכאותו של העובד לקבלת תגמולי נכות על–פי השאלה: האם נותרה לו נכות כתוצאה מהפגיעה בעבודה.
ועדה רפואית יכולה לקבוע נכות זמנית או נכות קבועה.נכות זמנית נקבעת בכל אותם מקרים שבהם יש צפי לשינוי כלשהו, כלומר הנפגע עדיין בתהליך החלמה והנכות הזמנית תיקבע עד להתייצבות המצב באופן סופי. נכות צמיתה נקבעת מרגע שמצבו הרפואי של הנפגע התייצב ולא צפוי שינוי.
כאשר לנפגע מספר ליקויים נערך חישוב נכויות משוקלל
תשלומים במקרה שנקבעה נכות
במקרה שנקבעה נכות בשיעור 9% ומעלה, זכאי הנפגע למספר תשלומים כדקלמן:
תגמולי נכות זמנית
קצבה חודשית בשיעור דמי הפגיעה שהיו משולמים לחודש אחד כפול שעור הנכות הזמנית שנקבעה. בדוגמא דלעיל, בגין חודש היעדרות מלא היה העובד זכאי לדמי פגיעה בסך 7,500 ₪. נניח כי נקבעה לאותו עובד נכות זמנית בשיעור 30%. בגין כל חודש לגביו נקבעה לעובד נכות זמנית כנ"ל, יקבל אותו עובד קצבת נכות בסך -.2,250 ₪ (30% מתוך 7,500). הקצבה משולמת הן לנפגעים שחזרו לעבוד והן לנפגעים שאינם עובדים.
הכרה ב"נכה נזקק"
אם נקבעת לעובד נכות זמנית שהיא פחותה מ-100%, אך העובד עדיין לא מסוגל לשוב לעבודה (כל עבודה), ואין לו הכנסות, הנפגע זכאי לבקש הכרה כ"נכה נזקק". הכרה בנפגע כ"נכה נזקק" תביא לכך שתשולם לו קצבה בשיעור של 100%, הגם שנקבעה נכות זמנית בשיעור נמוך יותר.
תגמולים בגין נכות קבועה
ביחס לנכות קבועה, החוק מבדיל בין שני מצבים:
במקרה של נכות עד 19% – העובד יהיה זכאי למענק חד פעמי בגובה 43 קצבאות שהיו משולמות לו היה מדובר בנכות זמנית. בדוגמא שלנו, אם נקבעה לעובד נכות בשעור 10%, למשל, הוא יקבל מענק חד פעמי בסך -.32,250 ₪ (החישוב: 10% מתוך 7,500 ₪, מוכפל ב- 43).
במקרה של נכות מעל 20% – העובד יהיה זכאי לקצבה חודשית לכל ימי חייו. הקצבה מחושבת על בסיס דרגת הנכות שנקבעה כשהיא מוכפלת בבסיס השכר. בדוגמא שלנו, לו תיקבע לעובד נכות צמיתה בשיעור 20%, הוא יהיה זכאי לקצבה חודשית בסך -.1,500 ₪ (החישוב: 20% מתוך 7,500 ₪).
הגדלת שעור הנכות מכוח "תקנה 15"
ועדה רפואית מוסמכת להעלות את הנכות בהתייחס לנסיבותיו המיוחדות של הנפגע. הועדה מוסמכת להגדיל את הנכות שחושבה בשיעור של עד 50%, אם הפגיעה גרמה לירידה של ממש בהשתכרות ובהתחשב בגילו, מינו ומקצועו של הנפגע. למשל, אם נקבעה נכות של 30%, הועדה מוסמכת להעלות את הנכות בכ-15% נוספים, לכל היותר. כלומר, הנכות המקסימלית שיכולה להקבע במקרה כזה לאחר הפעלת תקנה 15 הינה 45%.
תנאי להפעלת תקנה 15 הינו שבעקבות הפעלת התקנה הנפגע לא ישנה את סטאטוס הזכאות שלו. אם, למשל, נקבעה נכות של 19% והנפגע זכאי למענק חד פעמי, לא תופעל התקנה, שכן המשמעות של הגדלת הנכות הינה מעבר לקצבה חודשית. לעומת זאת, אם נקבעה נכות של 10%, אין מניעה להפעיל את התקנה באופן מלא, שכן גם לאחר הפעלתה במקסימום האפשרי, תעמוד הנכות על 15% ולא יהיה שינוי בסטאטוס הזכאות.
על קביעת הועדה הרפואית ניתן לערער בתוך 30 ימים לוועדה רפואית לעררים. על החלטת ועדת הערר ניתן לערער, בשאלות משפטיות בלבד, לבית הדין האזורי לעבודה.
קביעת אחוזי הנכות משפיעה מאד על עתיד הנפגע!
אנו רואים כי קביעת אחוז הנכות על ידי הועדה הרפואית הינה קריטית לעתיד הנפגע. במקרים של נכויות קלות, הבדל של אחוז אחד יכול להיות משמעותי ביותר. כך למשל, בדוגמא שלנו, עובד שנקבעה לגביו דרגת נכות של 8% לא יקבל כל תשלום, בעוד עובד שנקבעה לו דרגת נכות של 9% יקבל מענק בסך מעל -.29,000 ₪.
בנכויות הגבוהות יותר, פער של אחוז אחד עשוי להתבטא בפער של מאות אלפי שקלים. למשל: במקרה של נכות קבועה בשיעור 19% יקבל העובד מענק חד פעמי של -.61,275 ₪ (19% מתוך 7,500 ₪ מוכפל ב- 43). לעומת זאת, אם תיקבע לו נכות בשעור 20% יהיה אותו עובד זכאי לקצבה חודשית של -.1,500 ₪, לכל ימי חייו. אם העובד שנפגע הוא אדם צעיר, התשלום המצטבר, כל ימי חייו, עשוי להגיע למאות אלפי שקלים! (בחישוב של 30 שנים, למשל, מדובר בסכום של מעל חצי מליון ₪, לפי חישוב: 1,500 ₪ לחודש, כפול 12 חודשים בשנה, כפול 30 שנים = 540,000 ₪).
הסקירה דלעיל והחישובים שהודגמו מדברים בעד עצמם. לכל אחוז של נכות עשויות להיות השלכות כספיות עצומות.
ניהול נכון ומקצועי של התביעה מול המוסד לביטוח לאומי, מגדיל, משמעותית, את סיכויי ההצלחה בתביעה, ואת הסיכוי להשיג תוצאות מיטביות המשקפות את מצבם האמיתי של הפונים.
